Elementos que componen el Obamacare: explicado de manera sencilla

Antes de elegir un plan médico en el marco del Obamacare, es crucial entender cómo funcionan los conceptos básicos de la póliza: deducible, coseguro, máximo de bolsillo y copago. Estos elementos determinan cuánto pagará por los servicios médicos y cómo puede beneficiarse al máximo de su seguro.

¿Qué es el máximo de bolsillo?

El máximo de bolsillo es el límite anual máximo que usted pagará de su propio bolsillo en concepto de deducible y coseguro por servicios médicos cubiertos. Una vez que alcanza este límite, la aseguradora cubre el 100% de los costos elegibles por el resto del año.

Ejemplo práctico:

Supongamos que su contrato dice lo siguiente: 

• Máximo de bolsillo: $5,000.
• Deducible: $3,000.
• Coseguro: 15%.

Cómo funcionan el deducible y el coseguro en un caso real

Primer evento médico:

Usted visita a un especialista para una pequeña intervención con un costo total de $5,000.

1. Paga el deducible primero:
   • Deducible: $3,000.
2. Calcula el coseguro sobre el resto de la factura:

1. El saldo después del deducible es $2,000.
   • Coseguro es el (15%), es decir $300.
2. La aseguradora paga el resto:
   • Total cubierto por la aseguradora: $1,700.

Monto acumulado en el máximo de bolsillo:

$3,000 (deducible)+$300 (coseguro)=$3,300.

Segundo evento médico:

Dos meses después, recibe atención por un costo de $7,000. Como ya cumplió el deducible anual, solo paga el coseguro:

1. El coseguro es el (15%) de la factura:
   • $7,000 x 15% = $1,050.
2. La aseguradora paga el resto:
   • Total cubierto por la aseguradora: $5,950.

Monto acumulado en el máximo de bolsillo:

$3,300 (evento anterior)+$1,050=$4,350.

Tercer evento médico:

Más adelante, una emergencia médica resulta en una factura de $20,000. Como está cerca de alcanzar su máximo de bolsillo:

1. Solo paga lo necesario para llegar al máximo de bolsillo:

1. Le faltan $650 para alcanzar los $5,000.

2. La aseguradora cubre el resto:

1. Total cubierto por la aseguradora: $19,250.

Resultado: Después de alcanzar el máximo de bolsillo, todos los gastos médicos cubiertos estarán completamente a cargo de la aseguradora por el resto del año.

¿Qué es el copago?

El copago es un monto fijo que paga cada vez que recibe un servicio médico. Este es independiente del máximo de bolsillo y se aplica sin importar la cantidad de veces que use el servicio.

Ejemplo de copago.

• $10 por visitar a un médico primario.
• $20 por ver a un especialista.
• $30 por atención de urgencias.

Cada vez que visite a su médico primario, pagará $10 de copago, independientemente de si ya alcanzó su deducible o su máximo de bolsillo.

En fin, conocer y comprender los elementos básicos de su plan médico le permitirá elegir la mejor cobertura y evitar sorpresas. Recuerde que el período de inscripción de los planes de Obamacare finaliza el próximo 15 de diciembre, para comenzar la cobertura el 1 de enero. Pero si desea comenzar en febrero aún puede inscribirse hasta el 15 de enero. 

Si esta pensando en cambiar de plan, escoger uno nuevo o tiene dudas sobre cómo funcionan estos elementos, contacte a nuestros especialistas de Univista Insurance para recibir asesoría personalizada y proteger su salud con el plan más adecuado a sus necesidades.